Народ, имевший своего Пирогова, имеет право гордиться,
так как с этим именем связан целый период развития врачебноведения…
Н.И. Склифосовский
Одним из имен, которые золотыми буквами высечены в истории одесской медицины, является имя гениального первопроходца в медицинской науке и практике Николая Ивановича Пирогова – всемирно известного хирурга и патологоанатома, одного из компетентнейших судей в области патологии, первого анатома в Российской империи, почетного члена Общества одесских врачей, основателя русской школы анестезии, основоположника военно-полевой хирургии, организатора первого в мире отряда сестер милосердия, профессора и руководителя Института практической анатомии Петербургской медико-хирургической академии, педагога, видного деятеля народного просвещения и одного из реформаторов системы образования в Российской империи, попечителя Одесского (1856-1858 гг.) и Киевского учебных округов, основателя университета в Одессе, общественного деятеля, руководителя молодых ученых, которые были направлены в Германию для подготовки к профессорско-преподавательской деятельности (1862–1866).
Николай Иванович внес неоценимый вклад в мировую медицину в сфере хирургии, патологоанатомии и анестезиологии, оставив потомкам богатейшее наследие – более 500 медицинских и педагогических трудов, статей, собраний сочинений и разного рода публикаций. Число его устных научно-медицинских и лекционных выступлений также внушительно –выдающимся ученым было проведено 445 лекций и выступлений.
А.М. Геселевич в книге «Научное, литературное и эпистолярное наследие Н.И. Пирогова», изданной в 1956 году, пишет: «Большое внимание ученый уделяет экспериментальным и анатомическим исследованиям. Итоги его деятельности за петербургский период(1841-1856) весьма велики. За этот срок им написано несколько фундаментальных трудов: «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела…» (12 выпусков с пояснительным текстом, 1843-1848); «Анатомические изображения человеческого тела, назначенные преимущественно для судебных врачей» (1846 и 1850); «Наблюдения над действием эфирных паров, как болеутолительного средства в хирургических операциях» (1847) и другие статьи по эфирному наркозу; «Отчет о хирургических пособиях, оказанных раненым во время осады и занятия укрепления Салты» (1847); «Отчет о путешествии по Кавказу…» (1848—1849); «Патологическая анатомия азиатской холеры…» (1849); «Клиническая хирургия» («Сборник монографий» на немецком языке, 1854) и ряд других произведений. Блестящим достижением является 15-летний труд над подготовкой и изданием непревзойденного до сих пор четырехтомного атласа «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело», издание которого, начатое в 1851 г., было закончено в 1859 г.».В 1860 году Николай Иванович получил Демидовскую премию за атлас «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело» («ледяная анатомия»). Впрочем, этой награды удостоился также ряд его трудов:«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций»,«Патологическая анатомия азиатской холеры», «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)».
Данная серия статей посвящена фундаментальному труду Н.И. Пирогова «Anatomie pathologique du choléra-morbus», изданному в Санкт-Петербурге в 1849 году. Труд этот вышел в двух частях – в виде описательной части и атласа из 16таблиц с гравюрами, выполненными с поразительной филигранностью художниками Р. Мейером и И.И. Теребеньевым, а точность их описания не может не удивлять. Причем издание атласа несколько опередило издание его описательной части. Здесь Н.И. Пироговым был обобщен богатейший научно-практический опыт: «В этой работе ему удалось четко продемонстрировать механизм развития патологического процесса первичного воздействия холерной «миазмы» на слизистую кишечного канала на фоне одновременного нарушении сосудистой и трофической иннервации. Задолго до открытий Л. Пастера и предложения Джозефа Листера Н.И. Пирогов высказывает предположение, что зараза передается от одного больного к другому. Впоследствии Николай Иванович не только допускал возможность передачи болезнетворного начала путем непосредственного контакта, но и широко применял в практике обеззараживающие растворы, предпринимал конкретные действия в русле хирургической антисептики Дж. Листера»(Мазинг Ю.А. Николай Иванович Пирогов: 200 лет жизни в истории России // Пространство и время №2. – 2010).
Это издание по праву считается настоящей гордостью медицинской науки. «В делах управления попечителя Медико-хирургической академии имеется представление Конференции Академиио разрешении профессору Пирогову издания сочинения его о результате вскрытий, произведенных над умершими от холеры. В деле есть сведения о том, что по заданию Пирогова было сделано 35 рисунков. Сначала Конференция предполагала напечатать атлас к 50-летнему юбилею академии (лл. 1-2), однако попечитель H.Н. Анненков предложил приступить к изданию атласа тотчас же (л. 3).150 экземпляров атласа должны были стоить 2 355 руб.серебром (л. 5). К ноябрю 1849 г. французское издание было готово и передано военному министру» (А.М. Геселевич «Научное, литературное и эпистолярное наследие Н.И. Пирогова» (1956)).В 1850 году за свой труд «Anatomie pathologique du choléra-morbus» Николай Иванович удостоился Демидовской премии.В том же году вышло русское издание, однако, поскольку сегодня оно доступно далеко не всем, кто хотел был с ним ознакомиться, и дабы поправить эту несправедливость, нами было принято решение сделать перевод атласа со старофранцузского и опубликовать его в нашем Вестнике.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Имею честь представить на суд врачей патологическую анатомию эпидемической холеры, которая после 1847 года причинила столько бед в России. Плод тщательнейших исследований, труд этот есть результат вскрытий пяти сот слишком пациентов, умерших в начале эпидемии, в самом разгаре и в период ее ослабления. В частности, на Кавказе, в Москве, Дерпте и особенно в главных госпиталях Санкт-Петербурга я имел случай наблюдать начало, развитие и лечение этой болезни. Поскольку было бы трудно составить себе точное представление о патологических изменениях тканей, не имея перед глазами рисунков с натуры, – а собрание этих рисунков составляет главнейшую часть моего труда, – я предпринял составить атлас, публикация которого будет предшествовать публикации описательного текста патологической анатомии, который в скором времени должен появиться на свет.
На таблицах в этом атласе показаны изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что наводит на мысль, будто я помещаю основной очаг холеры в кишечный канал. В некотором отношении это действительно так, но я надеюсь, кто прочитает этот труд, тот убедится в том, что я рассматриваю пищеварительный тракт только как главный очаг обнаружения холерного процесса.
Выявляя конкретное и существенное влияние пока неизвестного болезнетворного начала холеры на функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, я никоим образом не вдавался в обсуждение природы и сущности этого начала, каким путем оно попадает в организм – первоначально заражает кровь или поражает нервную систему. Это вопросы, которые наука при нынешнем ее состоянии пока не может удовлетворить.
Помимо слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, я обратил внимание на изменения в желудке – органе, поражаемом холерным процессом в гораздо меньшей степени, чем кишечник, и реже, чем легкие и мозг. Я расскажу только о патологическом изменении тканей.
Здесь я не представил изменения в селезенке, головном и спинном мозге, потому что, хотя они более или менее часто имели место, я не нашел в них ничего необычного или существенного, что было бы особенностью холерного процесса.
Анемия, уменьшение объема селезенки, очень выраженное кровоизлияние в мозговое вещество, значительное скопление серозной жидкости в мозговой полости и полости позвоночного столба – все это изменения, которые встречаются и при других заболеваниях и которые слишком хорошо известны патологам, чтобы быть предметом специальных рисунков.
Настоящий атлас ясно показывает, что при выявлении различных форм анатомо-патологических изменений на различных стадиях болезни (алгидный, реактивный и тифоидный периоды), – изменений, кои в некоторых случаях могут отсутствовать, – мне пришлось изучить также разный порядок течения, виды и многообразие холерного процесса.
Таким образом, на основании патологических изменений в тканях я выделил два основных типа холерного процесса: 1) простой холерный процесс; 2) смешанный, или сложный холерный процесс.
Простой холерный процесс может быть пяти различных видов (форм):
a) Иногда ворсинки слизистой оболочки кишечника расширяются, набухают, как бы раздуваются; они могут быть любого цвета – от цвета, характерного гиперемии капиллярных сосудов, до цвета, характерного анемии с излиянием в подсерозную сосудистую сетку и слущиванием или склонностью к слущиванию клеток столбчатого эпителия.
б) Вышеперечисленные изменения чаще всего сопровождаются набуханием отдельных фолликулов и Пейеровыми бляшками, а также отеком брыжейки. – Этот вид холеры обладает еще одной особенностью, состоящей в обесцвечивании ворсинок вследствие холерной экссудации. Например, когда этот экссудат в большей или меньшей степени содержит разложившиеся кровяные тельца, он, впитываясь в ткани, придает ворсинкам красноватый оттенок.
в) Иногда простой холерный процесс проявляется как особый процесс, занимающий как бы промежуточное положение между катаральной и крупозной формами.
г) Простой холерный процесс может быть в виде особого поражения слизистой оболочки толстой кишки и в основном ободочной, подвздошной и прямой кишок. Это поражение состоит в образовании очагов омертвения, которые развиваются в слизистой оболочке, местами лишенной питания и жизненной силы в результате застоя в этой оболочке излившейся из сосудов тканей и разложившейся крови.
д) Наконец, холера протекает как дифтерийный процесс, поражая только часть кишечного канала.
Смешанный холерный процесс может принимать следующие формы:
a) Острый дизентерийный процесс (холерная дизентерия).
б) На различных стадиях холера соединяется с дизентерийным процессом (дизентерийная холера).
в) Может проявляться в виде тифозного процесса, когда в алгидном периоде болезни наблюдается не только отек, но уже, как при тифозной горячке, отложение определенного вещества в Пейеровых бляшках и в отдельных железах, отек селезенки, увеличение легких, проникновение серозной жидкости в оболочки головного мозга и т.д.
г) В алгидном периоде холера присоединяется к тифозному процессу (холерный тифоид).
д) Холера сочетается с катаральным процессом в кишечном канале.
е) Также смешанный холерный процесс связан с воспалениями различных органов, большей частью легких (холерная пневмония), головного мозга, оболочек головного мозга (холерный менингит) и брюшины (холерный перитонит).
Что касается последовательных патологических изменений в кишечном канале, которые развились в тифозный период холеры, то я описал триосновных:
1) Холерные изъязвления Пейеровых бляшек, возникающие в результате размягчения вещества, которое откладывается в этих бляшках. – В целом, встречаются они нечасто, однако по внешней своей форме явно отличаются от других форм изъязвления кишечного канала (тифозной, дизентерийной и т.д.).
2) Холерные язвы, возникшие после образования очагов омертвения слизистой оболочки толстой кишки (см. г).
3) Размягчение, омертвение, ретикулярное состояние Пейеровых бляшек, уплощение и потеря ворсинок слизистой оболочки кишечника; различные изменения отдельных фолликулов; дизентерийные экссудации.
Наконец, особое беспокойство врачей должно вызывать развитие холерной гепатизации легочной ткани, которую следует отличать от холерной пневмонии (холерного процесса в сочетании с перипневмонией, см. е).
В большинстве случаев холерный процесс выбирает местом своего проявления паренхиму легких и бронхиальные ветви, а не слизистую оболочку кишечного канала. Хотя холерная гепатизация особенно заметна в тифоидном периоде холеры, она также заметна и в алгидном периоде.
Анатомо-патологическое проявление холерного процесса в столь различных формах должно заставить врача уделить особое внимание изучению симптомов и характера заболевания при постели больного, потому что, сколь бы ни были сходны эти разнообразные проявления, способ лечения ее ни в коем случае не может быть один и тот же, если только врач не позволит себе предаться грубому эмпиризму.
Таблицы патологической анатомии холеры выполнены со скрупулезной точностью и представляют собой огромную ценность. Для публикации их потребовались значительные средства, которые Императорская Медико-Хирургическая Академия поспешила щедро пожертвовать на благо науки.
Продолжение следует…
Литература:
1. Anatomiepathologiqueducholéra-morbus. Atlas, folio, 16 tables colorées. / Pirogov, Nikolaj Ivanovič. –St.-Pétersbourg, 1849.
2. Геселевич А.М. Научное, литературное и эпистолярное наследие Николая Ивановича Пирогова : [библиогр. указ.] / предисл. А. Н. Бакулева. – М. : Медгиз, 1956.
3. Мазинг Ю.А. Николай Иванович Пирогов: 200 лет жизни в истории России // Пространство и время №2. – 2010.
Перевод со старофранцузского и авторство: Елена Эрманн
Журналист